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rĂ©sumĂ© mĂ©canismes de dĂ©faillances retour sommaire des publications retour gis risques collectifs et situations de crise       conditions et mĂ©canismes de production des dĂ©faillances, accidents et crises sous la direction de renĂ© amalberti, catherine fuchs, claude gilbert,- cnrs-maison des sciences de l'homme-alpes,  juin 2002 isbn 2-914242-070-7 cette page rassemble les introduction ou, plus rarement, les rĂ©sumĂ©s des principaux chapitres de ces ouvrages (sauf discussion plĂ©nières, dĂ©bats, etc.) conditions of occurence of major and minor accidents andrew hale, pp.57-74 «this paper reflects on the commonality, or lack of it, between the causes and conditions of occurrence of major and minor accidents. it consists more of a series of questions and reflections than of a presentation of data and results. it is based on my experiences teaching postgraduate courses for safety professionals, writing and reviewing papers on accident analysis and conducting research and consultancy, largely in major hazard industries (petro-chemicals, chemicals, steel). i have tried to return to some basic concepts of accident prevention to re-examine the issues involved. the starting point of such a series of questions is always heinrich (1931) and his triangle, which has been endlessly repeated by subsequent writers. three such triangles are given in figure 1.» conditions de production des accidents graves de la route i. dominique fleury, pp.91-110 « cette deuxième sĂ©ance du sĂ©minaire sur "le risque de dĂ©faillance et son contrĂ´le par les individus et les organisations" vise, entre autres, Ă  mettre en dĂ©bat la question de l'utilisation des retours d'expĂ©riences et celle de la continuitĂ© / discontinuitĂ© (erreur, dĂ©faillance, incident, accident, catastrophe). aborder ces questions dans le champ de la sĂ©curitĂ© routière nĂ©cessite de prĂ©ciser la nature des modes de prĂ©vention mis en oeuvre, les particularitĂ©s des acteurs concernĂ©s et les points de vue selon lesquels ils abordent l'action de sĂ©curitĂ© et l'analyse de l'insĂ©curitĂ©. en prĂ©alable, je prĂ©ciserai que mon expertise se limite aux analyses des accidents et Ă  l'action sur les infrastructures et que je ne prĂ©tends pas couvrir tous les aspects de la sĂ©curitĂ© routière. » (extrait de l'introduction) conditions de survenue des accidents graves du travail ii. michel neboit, pp. 111-116 « on cherchera dans ces quelques pages Ă  Ă©voquer un certain nombre de points relatifs aux accidents du travail et Ă  leur comprĂ©hension, mais en se centrant sur les questions posĂ©es dans le cadre de ce deuxième sĂ©minaire sur "les risques et leur contrĂ´le", avec comme seul objectif d'initier des ­discussions. » (extrait de l'introduction) les conditions de survenue des crises graves patrick lagadec , xavier guilhou, pp.157-210   le texte proposĂ© s'inscrit dans le cadre de la dĂ©marche de fond du sĂ©minaire (...). en d'autres termes, il s'agit de produire des conditions d'une fertilisation globale des efforts des acteurs en prĂ©sence, ce qui suppose que soient largement dĂ©passĂ©es les dĂ©marcations trop usuelles entre connaissance et action.  plus spĂ©cifiquement, trois lignes d'examen seront proposĂ©es :  – en premier lieu, un examen de la question de la crise, du point de vue de la connaissance puis du point de vue de l'action. il faut le souligner d'emblĂ©e : la notion de crise Ă©chappe Ă  toute dĂ©finition rĂ©pondant aux canons de la rigueur analytique habituelle ; la rĂ©alitĂ© de la crise Ă©chappe aussi Ă  tout modèle managĂ©rial assurĂ©. chercheurs et dĂ©cideurs se trouvent ici confrontĂ©s Ă  une difficultĂ© semblable (mĂŞme si les terrains sont diffĂ©rents) : l'impossibilitĂ© de fixer, dĂ©finir, encager ce qui est par essence un phĂ©nomène-limite ; songer Ă  borner ce phĂ©nomène, c'est d'emblĂ©e se poster dans le contresens. autre avertissement crucial, le dĂ©fi de la crise, le plus souvent, met d'emblĂ©e en crise et le thĂ©oricien et le dĂ©cideur : de fortes rĂ©sistances (personnelles, organisation­nelles, sociĂ©tales), de rĂ©elles dĂ©stabilisations (avec tous les mĂ©canismes de dĂ©fense qui s'y rattachent : nĂ©gation, refoulement, rationalisation, rĂ©gressions, etc.) affectent d'emblĂ©e tous ceux qui se confrontent au phĂ©nomène ; l'un comme l'autre sont culturellement portĂ©s Ă  construire de la connaissance et du savoir-faire Ă  l'intĂ©rieur de limites stabilisatrices ; la crise impose un changement de vision et de pratiques. pour paraphraser renĂ© char, la dĂ©marche doit sans doute partir ici du fait que « le coeur de [la crise] n'est peut-ĂŞtre formĂ© que de la rĂ©ponse qui n'est point donnĂ©e » (rempart de brindilles, in la parole en archipel).  - une fois ces difficultĂ©s reconnues, il est possible de se saisir de la question spĂ©cifi­que posĂ©e – les conditions de survenue des crises graves. nous le ferons Ă  plusieurs niveaux, en conjuguant aussi bien des rĂ©flexions ­globales sur les consti­tuants des terrains porteurs de crises aujourd'hui que des observations très directement en prise avec l'expĂ©rience opĂ©rationnelle de terrain et qui permettent de repĂ©rer des facteurs Ă  la fois dĂ©clencheurs et accĂ©lĂ©rateurs de dynamiques de crise. l'objectif sera d'engager la rĂ©flexion dans la construction de tableaux d'analyse (par nature inachevĂ©s), et non de tenter de parvenir Ă  ­quelque Ă©lĂ©gant modèle thĂ©orique ou check-list empirique Ă  toute Ă©preuve. - enfin, pour rĂ©pondre au souci d'un dĂ©veloppement de la recherche, nous aborderons franchement la question de fond : la recherche doit-elle ou non s'attarder Ă  ces questions de crise ? dans l'affirmative, quels sont les grands dĂ©fis Ă  relever ? quels (re)positionnements par rapport au monde de l'action sont possibles, ­souhaitables, indispensables ? une interrogation Ă  partir du monde de la dĂ©cision complètera l'examen, qui sera laissĂ© ouvert Ă  la rĂ©flexion commune. » (extrait de l'introduction) conditions de survenue des dĂ©faillances dans les tâches sensorimotrices camille-aimĂ© possamaĂŹ, boris burle, pp.225-248 « le risque de dĂ©faillance (d'erreur) est maximum lorsqu'on demande au sujet d'aller au-delĂ  de ce qu'il peut faire. ces situations intĂ©ressent le praticien mais aussi le fondamentaliste.  nous prĂ©sentons quelques uns des protocoles que ce dernier utilise pour l'Ă©tude de ces situations. les tâches sont simples mais selon les protocoles le sujet doit soit en accomplir deux en mĂŞme temps soit travailler le plus vite possible ; dans les deux cas, le risque d'erreur est important. l'exigence de vitesse de rĂ©alisation pose une sĂ©rie de problèmes au chercheur car l'augmentation de vitesse est indissociable d'une certaine prise de risques concernant les erreurs mais, d'un autre cĂ´tĂ©, le gain de performance en vitesse peut ĂŞtre complètement gommĂ© par l'augmentation du nombre d'erreurs - Ă  la limite, le sujet rĂ©pond instantanĂ©ment, mais au hasard. l'Ă©lectromyographie nous fournit des indications intĂ©ressantes sur les stratĂ©gies des sujets et sur de possibles mĂ©canismes de rĂ©gulation. » (extrait de l'introduction) conditions de survenue des dĂ©tresses psycho-sociales graves roland jouvent, pp.269-280 « je suis psychiatre et dirige un laboratoire du cnrs Ă  l'hĂ´pital de la pitiĂ©-salpĂ©trière qui, après s'ĂŞtre intitulĂ© "personnalitĂ©s et conduites adaptatives", s'appelle Ă  prĂ©sent "vulnĂ©rabilitĂ©, adaptation et psychopathologie". le laboratoire regroupe des chercheurs travaillant sur l'homme et l'enfant et d'autres travaillant sur l'animal. par rapport Ă  l'intervention prĂ©cĂ©dente de camille possamaĂŻ et boris burle, j'insisterai sur ce qui, pour eux, constitue du bruit : Ă  savoir la variabilitĂ© interindividuelle. je ne dis pas que j'ai raison mais il me semble que la psychologie expĂ©rimentale - je ne parle pas de la psychologie cognitive - a hĂ©ritĂ©, comme la biologie structurelle Ă  une certaine Ă©poque, du moyennage et de l'idĂ©e qu'il y a une valeur mĂ©diane importante et que c'est l'indice intĂ©ressant. certains disent que la psychologie diffĂ©rentielle est un peu en retrait Ă  cause de la guerre et des excès eugĂ©niques, alors qu'elle Ă©tait bien positionnĂ©e en france, et qu'aux etats-unis ceux qui font des travaux sur la psychologie diffĂ©rentielle ne sont pas toujours "clairs". il n'empĂŞche que la variabilitĂ© interindividuelle me paraĂ®t un outil plutĂ´t qu'un bruit Ă  Ă©liminer, mĂŞme si c'est un outil que nous ne maĂ®trisons pas très bien. » (extrait de l'introduction) la place des autres dans le travail du conducteur de train yves clot, pp.293-312 « ce texte tire d'abord parti d'une recherche collective entreprise Ă  la demande de la sncf et du cce terminĂ©e en 1995 (clot & faĂŻta, 1995 ; vignes, sagory & guerin, 2000). il reprend Ă©galement les analyses dĂ©veloppĂ©es sur ce thème dans un ouvrage rĂ©cent (clot, 1999 b). enfin, il tire Ă©galement profit du travail conduit par g. fernandez, mĂ©decin du travail Ă  la sncf, dans le cadre d'un thèse rĂ©alisĂ©e au sein de notre laboratoire (fernandez, 2000 ; fernandez & clot, 2000 ; fernandez & prot, 2000). la conduite des trains en banlieue parisienne - Ă  cĂ´tĂ© de multiples caractĂ©ristiques qu'on laissera de cĂ´tĂ© ici - est dominĂ©e par une contrainte : la saturation du rĂ©seau, en particulier aux heures de pointe. il s'ensuit une multiplication des trains en contradiction avec le respect des horaires et la rĂ©gularitĂ© du trafic. la proximitĂ© des rames impose au rĂ©gulateur, situĂ© dans un poste central, une gestion “serrĂ©e” du rĂ©seau. deux Ă  trois minutes seulement peuvent sĂ©parer deux trains, ce qui implique la gestion de multiples conflits de critères entre sĂ©curitĂ© et respect des horaires. la sĂ©curitĂ© peut, dans ces conditions, s'opposer Ă  la rĂ©gularitĂ©, c'est-Ă -dire au respect des vitesses autorisĂ©es sur la ligne pour les mĂ©caniciens. par la signalisation, le rĂ©gulateur doit leur imposer des ralentissements très frĂ©quents. l'ouverture "verte" des signaux est très rare aux heures de pointe oĂą l'on roule "au jaune" en attendant le "rouge" qui impose l'arrĂŞt absolu. la "voie libre" est une exception. cette contrainte pèse directement sur les conducteurs dont le travail consiste le plus souvent, en roulant sur "signaux fermĂ©s", Ă  conjurer un retard, pourtant devenu chronique, afin de rĂ©pondre malgrĂ© tout aux attentes et aux soucis des usagers qui frĂ©quentent massivement les lignes de banlieue. la rĂ©pĂ©tition et le traitement de ce retard permanent mobilisent un collectif de travail associant les conducteurs entre eux, les rĂ©gulateurs, les aiguilleurs et l'encadrement de proximitĂ©, comme autant de maillons inaliĂ©nables d'une chaĂ®ne d'efficacitĂ© toujours menacĂ©e. de plus, cette activitĂ© se dĂ©roule dans une entreprise dont la culture s'est longtemps nourrie d'une ponctualitĂ© et d'une rigueur qui donnaient aux conducteurs beaucoup de leur fiertĂ© professionnelle. nous avons pu parler, pour caractĂ©riser leur travail, d'activitĂ© de rĂ©cupĂ©ration contrariĂ©e. » (extrait de l'introduction) aux frontières de l'adaptation : conditions et circonstances des "Ă©checs" de rĂ©gulation de l'activitĂ©. l'exemple de la conduite des trains sandrine guyot-delacroix, pp.319-333 « dans le cadre de ce sĂ©minaire, cette prĂ©sentation s'intĂ©ressera aux conditions, circonstances et facteurs susceptibles de rendre compte de certains Ă©checs de rĂ©gulation dans l'activitĂ© de conduite de train. elle prend appui sur les rĂ©sultats de deux recherches collectives : l'une rĂ©alisĂ©e Ă  la demande de la sncf et du cce, portant sur la gestion des contraintes de travail par les conducteurs de train (guyot, weill- fassina, valot & amalberti, 1996) ; l'autre effectuĂ©e Ă  la demande du service transport traction de la sncf sur les mĂ©canismes psychologiques impliquĂ©s dans les franchissements de signaux (guyot & weill-fassina, 1997). ces recherches ont donnĂ© lieu Ă  un travail de thèse sur les processus de rĂ©gulation et les modalitĂ©s de gestion temporelle de la conduite de train, rĂ©alisĂ© au sein du laboratoire d'ergonomie de l'ecole pratique des hautes etudes.  dans ces diffĂ©rentes Ă©tudes, les ruptures d'adaptation ont Ă©tĂ© considĂ©rĂ©es du point de vue de l'Ă©mergence de processus incidentels dans la conduite du train faisant basculer la situation d'une situation maĂ®trisĂ©e Ă  une situation "incontrĂ´lĂ©e", non rattrapĂ©e ou compensĂ©e par les opĂ©rateurs. dans ce contexte, l'incident est vu comme un processus au cours duquel une ou plusieurs perturbations ont contrariĂ© le dĂ©roulement prĂ©vu de l'activitĂ©, sans que cet Ă©quilibre compromis n'ait Ă©tĂ© rĂ©tabli (kjellen, 1984 ; leplat, 1985 ; hendrick & benner, 1987). il met en jeu un grand nombre de facteurs interdĂ©pendants, se combinant en un schĂ©ma original ou quasi original, issu de l'interaction entre plusieurs composants de la situation. il est Ă©galement articulĂ© au processus de travail, puisqu'il est la consĂ©quence de dĂ©rive dans le dĂ©roulement prĂ©vu du travail (de la garza & weill-fassina, 1995).  au travers de l'analyse de ces incidents, l'objectif est de saisir leurs mĂ©canismes de production mais aussi d'identifier les facteurs, combinaisons de facteurs et interactions critiques intervenus au cours du processus de ­travail, pour lesquels des stratĂ©gies adaptatives n'ont pas Ă©tĂ© (ou pu ĂŞtre) construites ou mises en place par les opĂ©rateurs dans les dĂ©lais et conditions nĂ©cessaires. c'est sous l'angle de l'impossibilitĂ© dans laquelle s'est trouvĂ© le conducteur Ă  un moment donnĂ© de faire face Ă  une situation de conduite particulière que ces incidents ont Ă©tĂ© Ă©tudiĂ©s.  l'articulation faite entre processus incidentel et processus de travail suppose donc de connecter l'analyse Ă  l'activitĂ© exercĂ©e et Ă  son contexte tant technique qu'organisationnel et social. elle nous amène d'Ă©vidence Ă  ­donner a minima quelques repères concernant la conduite de train, ses variabilitĂ©s et certaines de ses contraintes, nĂ©cessaires Ă  la comprĂ©hension gĂ©nĂ©rale de la seconde partie de cette prĂ©sentation. » (extrait de l'introduction) function notice(url,name,width,height) { popupwin = window.open(url,name,'resizable=yes,toolbar=no,location=no,directories=no,status=no,scrollbars=yes,menubar=no,width='+width+',height='+height); settimeout('popupwin.focus( )',200); } 30/01/2008         protection des informations nominatives copyright © 2000-2008 msh-alpes var name = "webmestre"; var domain = "msh-alpes.prd.fr"; var subject = "c est le sujet"; document.write(''); document.write('');
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